Алгоритм диагностики при диарее

Диагностика поноса. Как лечить понос?

Диагностика и лечение поноса

При лечении диареи есть основные задачи, к которым относятся: избавление от фактора, провоцирующего диарею, профилактика осложнений, а также реабилитация организма после диареи. Передовые методики лечения поноса включают мероприятия по синхронному выполнению данных задач.

В первую очередь следует сделать все возможное для обнаружения фактора, вызвавшего диарею. Это необходимо для определения курса этиотропного лечения, которое направлено на устранение причины недуга. Нередко сделать это бывает практически невозможно. Но помочь в определении причины может характер выделений. Очень эффективным для правильной диагностики бывает анализ кала, а также посев на наличие микроорганизмов. Но второй метод применяют в единичных случаях. Далее будут описаны наиболее распространенные виды поноса, а также способы их устранения:

1. Диарея с выделениями водянистого характера развивается чаще всего при развитии в кишечнике патогенной микрофлоры (пищевые отравления или острые кишечные инфекции). Довольно часто бывает так, что самых микробов в органах пищеварения совсем немного. В холодное время года эта разновидность диареи бывает вызвана вирусными заболеваниями. При подобном течении диареи не используются антимикробные средства или антибиотики. Назначают их лишь в том случае, когда диарея очень сильна и клиническая картина напоминает сальмонеллез или холеру. При подобном течении заболевания пациента следует класть в стационар, терапия в домашних условиях может привести к трагичным результатам. Главной задачей терапии при диарее нетяжелой степени является предупреждение обезвоживание тканей, а также нормализация уровня солей. Подобные цели достигаются с помощью готовых порошков оралит или регидрон. Если нет возможности приобрести готовый порошок, нужно сделать самостоятельно такой раствор: в одном литре немного подогретой воды разводится одна столовая ложка сахарного песка, одна чайная ложка столовой или морской соли, на кончике чайной ложки пищевой соды. Следует принять сразу от шестисот миллилитров до литра жидкости, после чего желание пить уменьшится. Далее можно употреблять по сто миллилитров жидкости после каждой дефекации либо шестьсот — восемьсот миллилитров жидкости на протяжении двенадцати часов до полного излечения. В период диареи не следует употреблять пищу, обилующую растительными волокнами (сырые овощи и плоды), соки, сыр, творог, сметану, кефир, сладости и соления. От подобных продуктов понос может стать еще сильнее. А вот печеные плоды и овощи очень показаны, а еще крепкая заварка и высушенный хлеб. Очень хорошо действует настой зверобоя.

Если острый понос наблюдается у взрослого пациента, ему можно выпить но-шпу или лоперамид. Лоперамид следует употреблять строго по инструкции, так как его передозировка может подавлять работу дыхательного центра головного мозга, а также спровоцировать изменение сознания. Если употребление этого препарата не действует или если диарея сопровождается увеличением температуры тела – это поводы срочно пройти консультацию гастроэнтеролога. Использование лоперамида в педиатрии не приветствуется.

2. Лечение диареи с примесью крови выражается в избавлении от патогенных микроорганизмов, вызывающих заболевание. Для этого назначают противомикробные средства искусственного происхождения, а также антибиотики. Необходимо сказать, что кровянистые выделения при диарее – это сразу же повод для назначения лечения в стационаре. В связи с этим не следует пытаться проводить какие-либо терапевтические меры в домашних условиях. Лечение обезвоживания осуществляется так же, как в п.1. При кровавом поносе предупреждение обезвоживания тоже необходимо, однако, на первый план выходит употребление антибиотиков. Если возбудитель поноса выявлен, терапию назначает специалист согласно результатам лабораторных исследований на чувствительность микрофлоры к лекарствам. Чаще же всего не получается точно определить возбудителя. Тогда выбирается один из антибиотиков широкого спектра действия, который и принимается. При терапии в домашних условиях избирается такой же метод лечения, который в случае кровавого поноса крайне нежелателен. Большинство возбудителей кровавого поноса на сегодняшний день не проявляют чувствительности к обычным, старого образца антибиотикам. Поэтому современные врачи назначают лекарства из серии фторхинолонов ( офлоксацин, ципрофлоксацин ). Иногда применяют также ко-тримоксазол или метронидазол . До начала употребления препарата необходимо тщательно изучить аннотацию, а также проконсультироваться у специалиста.

Когда необходима экстренная помощь доктора?

Несмотря на то, что терапевтические меры по устранению несложных форм диареи чаще всего осуществляются на дому, необходимо знать, что иногда диарея может быть симптомом тяжелого недуга, устранение которого невозможно без вмешательства профессиональных врачей и нередко госпитализации. Диарея, развившаяся у малыша или человека преклонного возраста – это реальный риск для жизни больного.

В каких же случаях необходима профессиональная помощь?

Во время консультации специалиста следует рассказать ему обо всех ранее излеченных или существующих ныне недугах, хирургических вмешательствах и даже посещениях зубного врача и о том, какие терапевтические меры были осуществлены.

Использованные источники: www.tiensmed.ru

Диарея (понос) — диагностика, причины и классификация

Состояние, при котором пациент выделяет кал слишком жидкой консистенции (жидкий или полужидкий ) с увеличенной частотой стула (> 3 раз/сут) и/или в увеличенном количестве (> 200 г/сут).

Причины поноса у человека

1) нарушение всасывания в тонком или в толстом кишечнике, вызванные:

  • а ) уменьшением поверхности всасывания или повреждением транспортного механизма в эпителии;
  • б) наличием в просвете кишечника не всасываемых осмотичноактивних веществ (осмотическая диарея) — вызывает переход жидкости в просвет желудочно — кишечного тракта, согласно осмотическим градиентом;
  • в ) ускоренным пассажем (ускоренной моторикой );

2 ) увеличение выделения электролитов и воды в тонком или в толстом кишечнике (секреторная диарея), вызванное активацией транспортных механизмов в эпителии или волокон кишечной нервной системы:

  • а ) эндотоксинами;
  • б) медиаторами воспаления (аденозин, гистамин, серотонин, перекись водорода, фактор активации тромбоцитов [ ФАТ ], лейкотриены, простагландины, цитокины ) — воспалительная диарея, как правило, сопровождается также нарушением всасывания вследствие повреждения эпителия и уменьшение поверхности всасывания;
  • в ) ентерогормонамы.

2. Классификация и причины

1) острая диарея (≤ 14 дней):

  • а ) инфекции желудочно — кишечного тракта или употребление бактериальных токсинов (> 90 % случаев острой диареи );
  • б) побочные эффекты лекарств (частая причина неинфекционной диареи ) — антибиотики широкого спектра действия, антиаритмические препараты (β — блокаторы, дилтиазем), гипотензивные средства (например, ингибиторы АПФ, диуретики ), НПВП, теофиллин, антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), цитостатики, Н2 — блокаторы, антацидные препараты (гидроксид магния), метформин, гормоны щитовидной железы, злоупотребление слабительными средствами (прекращение их применение приводит к прекращению диареи в течение 24-48 ч );
  • в ) токсины — отравление грибами (например, α — аманитин, содержащийся в бледной негодяи ), инсектициды (фосфорорганические соединения ), этиловый спирт, оксид мышьяка;
  • г ) пищевая аллергия;
  • д ) ишемический колит, острый дивертикулит ободочной кишки;

2 ) хроническая диарея (> 4 нед.) — Редко вызывается инфекцией желудочно — кишечного тракта (за исключением больных с иммунной недостаточностью ), причиной в > 90 % случаев являются неспецифические воспалительные заболевания кишечника, рак ободочной кишки или синдром раздраженного кишечника:

  • а ) секреторная диарея — лекарства (частая причина слабительные средства из группы препаратов, повышающих моторику [ бисакодил, антраноиды, алоэ ] и другие [ как при острой диарее ] ), токсины (хроническое злоупотребление алкоголем, оксид мышьяка ), желчные кислоты (при нарушении их всасывания в кишке, напр., синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, воспаление или резекция дистальной части подвздошной кишки), короткоцепочечные жирные кислоты (образуются в толстой кишке как продукт ферментации невсмоктаних дисахаридов [ при непереносимости ] и балластных веществ), гормонально активные опухоли (карциноид, ВИПома, гастринома, аденома толстого кишечника, медуллярный рак щитовидной железы, мастоцитоз );
  • б) осмотическая диарея — лекарства (слабительные средства из группы осмотических веществ [ сульфат магния, полиэтиленгликоль, макрогол, лактулоза ], антацидные препараты [ гидроксид магния ], орлистат, длительное применение колхицина, холестирамина, неомицина, бигуанидов, метилдопы ), некоторые диетические продукты питания и сладости, содержащие сорбит, маннит или ксилит, лактазная недостаточность (непереносимость лактозы) и недостаточность других дисахаридаз (первичная [ врожденная напр., гиполактазия взрослых ] или вторичная [ напр., вследствие инфекции и воспалительных процессов в кишечнике ] ), синдром короткой кишки, кишечные свищи;
  • в ) стеаторея — нарушение пищеварения (экскреторная недостаточность поджелудочной железы [ хронический панкреатит, рак, муковисцидоз ], синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, холестатические заболевания печени), нарушения всасывания (целиакия, лямблиоз, болезнь Виппла, кишечная ишемия, абеталипопротеинемия, лимфангиолейомиоматоз кишечника и другие причины ентеропатий с потерей белка;
  • г ) воспалительная диарея — неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), микроскопический, ишемический и радиационный колит (напр., после лучевой терапии органов брюшной полости), пищевая аллергия, первичные и вторичные иммунодефициты, опухоли кишечника (например, рак толстого кишечника ), лекарства (цитостатики, циклоспорин, НПВП, статины, Н2 — блокаторы, тиклопидин, ИПП, препараты золота), кишечные простейшие (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora ) и глистная инвазия;
  • д ) ускоренный пассаж (ускоренная моторика — синдром раздраженного кишечника, гипертиреоз, прокинетическим препараты [ метоклопрамид, цисаприд ] );

3 ) диарея у больных злокачественными опухолями:

  • а ) при паллиативной помощи зачастую слишком интенсивное лечение слабительными средствами (часто у больных с длительным устраненных запором );
  • б) инфекции желудочно — кишечного тракта;
  • в ) цитостатики (чаще всего — фторурацил, иринотекан, митомицин ), лучевая терапия брюшной полости или таза;
  • г ) энтеральное питание;
  • д ) недостаточное выделение панкреатического сока (стеаторея ) в течении опухоли головки поджелудочной железы;
  • е) нарушение всасывания жирных кислот и жиров (дисахаридазная недостаточность) после резекции подвздошной кишки — диарея, вызванная увеличением поступления воды и электролитов в просвет толстого кишечника;
  • е) недостаточное всасывание воды в тонком кишечнике после тотальной или частичной резекции толстого кишечника (стома, созданной из подвздошной кишки).

Диагностика диареи

В каждом случае необходимо оценить степень обезвоживания. Если не обнаружено характерных симптомов и не имеет анамнестических данных, указывающих на неинфекционную причину (например, лекарства) → следует предположить, что острая диарея вызвана желудочно — кишечной инфекцией или пищевым отравлением. Если симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на адекватное лечение, и диарея продолжается (> 10-14 дней) или эпизоды диареи часто повторяются → рассмотрите причины хронической диареи и проведите соответствующую диагностику.

При хронической диарее следует оценить вид кала и характер диареи, поможет предварительно сузить список возможных причин. Пациент остается натощак, чтобы определить характер диареи; окончательным подтверждением является определение концентрации натрия (Naкал ), осмолярности (осмолярность [ мОсм/л] = осмолярность кала, определена осмометром — 2 × [ Naкал + ккал ] или 280 — 2 × [ Naкал + ккал ] ) и содержание остаточных веществ в кале (норма 70 ммоль/л и характеризуются низкими показателями осмолярности ( 125 мосм/л ) и концентрацией натрия 0,5 % редуцирующих веществ, является симптомом нарушения пищеварения дисахаридов. Осмотическая диарея останавливается натощак и после прекращения употребления осмотически активного вещества.

3. Стеаторея: жирные, блестящие, мажущие стул, трудно смываются водой из унитаза, с гнилостным запахом.

4. Зажигательная диарея: может проявляться наличием крови в кале, большим количеством лейкоцитов и/или положительным результатом исследования на наличие лактоферрина в кале. Может сопровождаться системными симптомами воспалительной реакции (лихорадка, повышение концентрации белков острой фазы [ напр., СРБ ], повышение СОЭ ) или периферической эозинофилией (напр., при аллергической диареи ) и гипоальбуминемия.

5. Обезвоживание: основное осложнение острой и хронической диареи. От его степени зависит выбор метода и интенсивности лечения растворами (п/о или в/в, амбулаторно или стационарно, объем растворов, который необходимо ввести ). Точным является сравнение нынешней массы тела больного с последним (недавним ) взвешиванием перед заболеванием — тяжесть обезвоживания выражается в процентах снижение массы тела, определяющий объем жидкости, которую необходимо ввести в фазе регидратации. Степень обезвоживания также оценивается на основе клинических симптомов.

Степени обезвоживания:

  • 1 ) без признаков обезвоживания (потеря 5-9 % массы тела) — отчетливо усиленная жажда, сухая слизистая оболочка ротовой полости, синяки под глазами, олигоурия, ортостатическая гипотензия, удлинение (> 1,5-2 с ) капиллярного наполнения на ногти [ времени капиллярного возвращения на ногтевой фаланге ] (наиболее чувствительный симптом: следует зажать ногтевую пластинку с целью анемизации кровеносных сосудов, а затем освободить натиск, розовый цвет должен появиться в течение 9 % массы тела или симптомы гиповолемического шока );
  • 2 ) симптомы обезвоживания у больного пожилого возраста — пациенты часто не испытывают жажды и употребляют слишком малое количество жидкости;
  • 3 ) тяжелое общее состояние больного;
  • 4 ) состояния, которые не позволяют применять пероральную регидратацию — персистирующее рвота, паралитическая кишечная непроходимость;
  • 5 ) безуспешность пероральной регидратации (усиление симптомов обезвоживания, несмотря на прием адекватного количества пероральных регидратационных растворов или трудности с приемом необходимого количества жидкости).

2. Регидратация — основной метод симптоматического лечения диареи. У большинства больных с обезвоживанием легкой или умеренной степени (потеря ≤ 9 % массы тела) регидратацию можно проводить перорально в амбулаторных условиях или дома. С этой целью используется пероральный глюкозо — электролитный Регидратационная раствор (ПРР ), в котором концентрация натрия составляет ≈ 60 ммоль/л, глюкозы 74-111 ммоль/л, а осмолярность 200-250 мосм/л (Гипоосмолярная ПРР: Орсалит, Хумана Электролит ). Лучше переносится холодный ПРР (охлажденный в холодильнике) при частом применении в небольших порциях. Регидратационная терапия проводится в 2 этапа:

1) восстановление дефицита жидкости (регидратация ) — в первые 3-4 ч предназначается исключительно ПРР в объеме, равном определенной потере массы тела (пациент должен выпивать достаточно, чтобы утолить жажду ):

  • а ) если нет признаков обезвоживания — до ≈ 20 мл/кг массы тела;
  • б) легкое обезвоживание — ≈ 40 мл/кг массы тела;
  • в ) обезвоживание средней степени — ≈ 70 мл/кг массы тела;
  • г ) определен объем нужно увеличить в зависимости от текущих потерь жидкости: дополнительно 5 мл/кг массы тела после каждого жидкого кала или эпизода рвоты.

Тяжелое обезвоживание (потеря > 9 % массы тела) или симптомы шока → немедленная госпитализация и в/в инфузия кристаллоидов (раствор Рингера, 0,9 % NaCl). После стабилизации состояния больного восстанавливают определенный дефицит жидкости — в зависимости от степени улучшения — далее в/в или перорально в виде ПРР.

2 ) поддерживающее лечение — следует продолжать прием ПРР с целью восстановления текущих потерь воды и электролитов с калом и рвотой и начать питания (реалиментация ). Дополнительно пациент должен пить ПРР или нейтральные растворы (без ограничений до момента утоления жажды) в объеме, равном суточной потребности в жидкости (после вычета объема принимаемой пищи ). ПРР принимают до момента прекращения диареи.

3. Лечение других нарушений — если необходимо (обычно у больных с тяжелым обезвоживанием ), следует лечить метаболический ацидоз, гипернатриемия, гипонатриемии, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии. Наиболее распространенным является изотоническое обезвоживания. При хронической диарее показано полноценное питание, устранение дефицита витаминов и микроэлементов.

4. Противодиарейные ЛС

1 ) лоперамид п/о (Имодиум, Лоперамид, Стоперан, Лоперамида гидрохлорид, Лопедиум) — производное опиоидов, замедляет перистальтику кишечника, увеличивает всасывание воды, уменьшает количество испражнений. Рассматривается как дополнительное средство у больных с водянистой диареей, протекающей без лихорадки или с незначительной лихорадкой. Хорошо переносится подростками и взрослыми, низкий риск возникновения побочных явлений. Лечение начинают с 4 мг однократно п/о, а затем по 2 мг после каждого жидкого кала (более 8 мг/сутки — в случае лечения только в течение 2 дней — 16 мг/сут). Противопоказан при кровянистых поносе или высокой температуре тела. Морфин, применяемый для устранения боли, одновременно останавливает диарею;

2 ) октреотид (Сандостатин) — применяется для симптоматического лечения диареи, связанной с химиотерапией, синдромом Золлингера — Эллисона, карциноид, илеостомией, свищем, кишечной непроходимостью, при хронической диареи у больных СПИДом. Уменьшает висцеральный кровоток, снижает секрецию и нормализует перистальтику кишечника. Назначается в длительной инфузии п/ш, обычно — 300-600 мкг/сут (можно смешивать в шприце с морфином, галоперидолом, мидазоламом (Фульсед ), Гиосцин ).

Использованные источники: nmedicine.net

Диарея (понос)

Диарея (народное название — Понос) – это расстройство стула, характеризующееся учащенным или однократным испражнением кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс в большом объёме (более 200 г в сутки).

У здорового человека, который имеет нормальный рацион питания, после прохождения принятой пищи и воды по тонкой кишке образуется 1-2 л полужидкой массы, которая в толстой кишке после всасывание воды и электролитов превращается в оформленный кал массой около 200 г.

При некоторых состояниях происходит нарушении деятельности кишечника, что приводит к усиленной перистальтике или неправильному всасыванию воды, вследствие чего возникает диарея (понос).

Как правило, диарея возникает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (как инфекционного, так и неинфекционного характера). Кроме того, диарея может быть симптомом пищевых отравлений, нервных расстройств, стрессов, приема некоторых лекарственных препаратов, физических перегрузок, функциональной диспепсии, приема пищи после длительного периода голодания, смены климата и пищевых условий (диарея путешественников) и др.

Проявляется диарея расслабленным, жидким стулом, острой болью в нижней части живота, напоминающей судороги. Иногда поносу сопутствует озноб или повышенная температура, может быть рвота.

Симптомы, сопутствующие поносу, а также его характер помогают диагностике его причины, особенно если речь идет о кишечной инфекции. При острых и хронических воспалениях тонкой кишки – энтеритах — кал обильный, светлый, пенистый с кислым запахом (стул — до 3-6 раз в сутки). Энтериты сопровождаются тошнотой, рвотой, болями в кишечнике и подложечной области. При воспалительных процессах толстой кишки (колитах) поносы чаще (стул — до 10-15 раз в сутки) и сопровождаются резкими и болезненными позывами. Кал выделяется небольшими порциями желтого цвета с резким гнилостным запахом. Наличие в кале слизи с прожилками крови указывает чаще всего на дизентерию.

Расстройство стула может протекать и в хронической форме. Хроническая диарея возникает периодически и может продолжаться от 2 недель, свидетельствуя, как правило, о синдроме раздраженной кишки. В таком случае больному требуется не только срочная врачебная помощь, но и детальное обследование, включающее в себя исследование моторики кишечника.

Алгоритм дифференциальной диагностики диареи*

При диарее необходимо принять следующие меры:

  • Прекратить приём пищи.
  • Пить больше жидкости, лучше всего раствор регидратационных солей.
  • Продолжать это делать до тех пор, пока понос не прекратится или не перейдет в легкую форму.
  • Приём пищи можно начать лишь после того, как состояние заметно улучшится и симптомы заболевания почти исчезнут.
  • Избегать молочных продуктов, кофе и газированных напитков.
  • Следует избегать приёма антибиотиков, так как это может усилить диарею.

К врачу следует обращаться, если, несмотря на все принимаемые меры, понос через 24 — 48 часов не прекращается или усиливается, схваткообразная боль в кишечнике переходит в непрерывную, приступы поноса время от времени повторяются, и состояние между приступами не улучшается, в кале присутствует кровь или слизь.

Врачи относят диарею к рубрике А09 в Международной классификации болезней МКБ-10.

Использованные источники: www.gastroscan.ru

Дифференциальная диагностика и лечение диареи

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Д иарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. У здоровых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь. Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут и находится в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ.

Этиология и патогенез
Любая диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведет к неоформленному или жидкому стулу.
Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100–200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. В табл. 1 показаны основные этиологические факторы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе.
В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

Секреторная диарея
Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества Секреторная форма характеризуется безболезненной обильной водной диареей (обычно более 1 л).

Осмолярная диарея
Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи.
При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.

Экссудативная диарея
Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.

Гипер- и гипокинетическая диарея
Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Повышение скорости транзита в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины, серотонин, желчные кислоты. Этот тип диареи свойствен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г.
Снижение скорости транзита наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки. Она сочетается с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки.

Клинические особенности диареи
Острая диарея
Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является причиной смерти около 2 млн человек. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита.
Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики. Мы обследовали 30 пациентов с упорной антибиотикоассоциированной диареей. Микрофлору изучали в фекалиях и биоптатах тонкой кишки, используя метод газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией. Оказалось, что подобная диарея не связана с определенным инфекционным агентом (как считалось, с Cl.difficile) и характеризуется неспецифическим существенным качественным и количественным изменением микрофлоры кишечника в основном в сторону увеличения у разных больных от 7 до 30 из 50 контролируемых микроорганизмов. Общая колонизация слизистой оболочки тонкой кишки увеличивается в 2–5 раз по сравнению с нормой.
Крайне тяжелым вариантом такой диареи является псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile. Он характеризуется внезапным сильным водянистым поносом с высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале.

Хроническая диарея
Диарея считается хронической, если продолжается свыше трех недель. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение причин ее должно начинаться с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки, стул объемный, с остатками пищи. При болезнях толстой кишки, стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Копрологическое исследование дает возможность выявлять жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, и кристаллы желчных кислот, указывающие на возможность хологенной диареи. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб.
Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. Оно может быть связано с нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, быстрым пассажем ее по тонкой кишке, холецистэктомией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобную диарею мы называем хологенной. Хологенная диарея (или холерея по аналогии со стеатореей и др.) характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.

Осложнения диареи
При массивной диарее может быстро развиться дегидратация в результате больших потерь электролитов (Na+, K+, Mg2+, и Cl) и воды. Особенно быстро она может развиваться у детей и пожилых, а также истощенных пациентов. Вследствие потерь бикарбонатов развивается метаболический ацидоз. При длительной диарее появляются судороги в результате потерь кальция, магния и калия. Изолированная гипокалемия может появиться также при диарее, сопровождающейся большим количеством слизи.

Диагноз
При обследовании больного важно установить связь диареи с паразитами, инфекцией и неспецифическим воспалением кишечника. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. Поскольку большинство острых диарейных болезней самоограничено или вирусной этиологии, то бактериологические исследования можно назначать лишь больным, у которых симптомы продолжаются более 24 ч после начала диареи, и обязательно тем, у кого появляются признаки обезвоживания, лихорадка или кровь и гной в кале.
Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах дают основания предполагать возможность иерсиниоза или псевдотуберкулеза, который подтверждается посевами на Y. enterocolitica и Y. псевдотуберкулеза с обогащением.
Продолжение кровавой диареи на фоне антибактериальной терапии должно вызывать подозрение о воспалительном заболевании кишечника, особенно если исключены шигеллезная, сальмонеллезная и кампилобактериальная инфекции.
При постоянной или рецидивирующей диарее и отсутствии явных признаков лихорадки и тенезмов, микроскопическое исследование фекалий на лейкоциты может подтвердить диагноз воспалительного заболевания кишечника. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 73 и 84% соответственно. В случае диареи, резистентной к лечению, диагностическое значение имеет проба с голоданием. При синдроме нарушенного всасывания через 2–3 дня обычно наступает улучшение, если же диарея продолжается, то наиболее вероятна випома – гормонально-активная опухоль, продуцирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), вызывающий гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке. Опухоль обычно находится в поджелудочной железе. Болезнь получила название панкреатической холеры Вернера–Мориссона по имени авторов, впервые описавших ее.
Пациенты с длительностью диареи более недели должны быть проверены на лямблии, других паразитов, а также криптоспоридии. При отсутствии эффекта от лечения выявленного паразитарного заболевания следует исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию, другие иммунодефициты, а больных с криптоспоридиазом, циклоспоридиазом или изоспориазом необходимо проверить на ВИЧ-инфекцию.
На схемах 1 и 2 показаны алгоритмы дифференциальной диагностики острой и хронической диареи.

Использованные источники: old.consilium-medicum.com

Похожие посты