Диф диагностика заболеваний с диареей

206. Дифференциальная диагностика диарей

Основные патогенетические виды диарей:

А) секреторная диарея – обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже – снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, неинфекционные заболевания: терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, повышенная продукция секретина, серотонина, кальцитонина и др.); осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови, стул облиьный, водянистый

Б) гиперэкссудативная диарея – обусловлена выпотеванием плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных воспалительных заболеваниях кишечника (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, неинфекционные заболевания: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника); осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул жидкий, с примесью слизи, крови и гноя

В) гиперосмолярная диарея — наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов, при дисбактериозе, приеме солевых слабительных; осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

Г) гипер– и гипокинетическая диарея — возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого в результате повышенной или пониженной моторики кишки (СРК, злоупотребление слабительными, антацидами); осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови, стул жидкий или кашицеобразный, необильный

NB! 3-й и 4-й тип диареи встречаются только у неинфекционных больных.

Признаки, позволяющие заподозрить диарею инфекционного генеза:

— повышение температуры тела

— наличие в испражнениях примесей (лейкоцитов, слизи, крови и др.)

— массовая вспышка заболевания

— диарея сопровождается дегидратацией организма разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока)

Дифференциальный диагноз инфекционной диареи с неинфекционными – см. вопрос 113.

Дифференциальная диагностика основных диарейных инфекционных заболеваний:

А) сальмонеллез – протекает преимущественно В виде гастроэнтеритического варианта диареи, характерны:

— соответствующие данные эпиданамнеза (групповой характер заболевания лиц, одновременно принимавших в пищу чаще всего длительно хранившиеся или недостаточно термически обработанные мясо и мясные изделия)

— короткий инкубационный период болезни (12-24 ч)

— острое начало заболевания с явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, температура тела до 38-40°С) и практически одновременным появлением симптомов гастроэнтерита (боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обильный зловонный водяной стул типа «болотной тины» без тенезмов и ложных позывов; рвота и диарея облегчают состояние больных)

— клинические признаки обезвоживания обычно средневыраженные

— из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений бактериологически выделяются сальмонеллы

Б) пищевые токсикоинфекции – протекают преимущественно В виде гастритического или гастроэнтеритического варианта диареи, в эпиданамнезе характерно указание на употребление пищевых продуктов, инфицированных МБ, способными продуцировать энтеротоксины – чаще стафилококком, реже – условно-патогенными МБ)

1) для ПТИ стафилококковой этиологии характерны:

— очень короткий инкубационный период (1-3 ч)

— бурное начало заболевания с резко выраженных явлений общей интоксикации (быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия; но! температура тела обычно нормальная и не соответствует тяжести общего токсикоза) и симптомов острого гастрита (внезапные сильные боли режущего характера в эпигастральной области, тошнота, неукротимая рвота, при пальпации резкая локальная болезненность в эпигастральной области, диареи может и не быть или она слабовыраженная, 1-5 раз в сутки без характерных патологических примесей)

— слабовыраженность клинических признаков обезвоживания

2) для ПТИ, вызванных условными патогенами (цитробактер, клебсиелла, протей, клостридии и др.), характерны:

— короткий инкубационный период

— менее бурное начало заболевания с умеренно выраженных явлений общей интоксикации (недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела, озноб) и симптомов острого гастрита, быстро сменяющегося симптомами острого энтерита (вначале легких дискомфорт в эпигастрии, затем возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, а спустя 0,5-1,5 ч появляются схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, урчание в животе, жидкий стул с обильными зловонными испражнениями)

— иногда — резко выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотензия, мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, олигоанурия и др.)

Т. к. возбудители ПТИ широко распространены в кишечнике людей и во внешней среде, Бактериологически диагноз считается верифицированным в случае, если:

а) возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в рвотных массах и испражнениях больного

б) один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и подозреваемом пищевом продукте

в) возбудитель выделяется из кала большинства пострадавших при исследуемой вспышке, причем количество выделенных микроорганизмов роли не играет

г) при наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами

В) холера – протекает В виде энтеритического варианта диареи, характерны:

— в начальный период не типичны явления интоксикации и болевой синдром

— заболевание начинается с появления обильного, водянистого безболезненного стула, быстро теряющего «каловый» характер и приобретающего вид «рисового отвара» без запаха, затем присоединяется рвота, быстро развиваются симптомы дегидратации и нарушения электролитного обмена; характерен большой объем испражнений после каждой дефекации

Г) дизентерия – протекает В виде колитического варианта диареи, характерны:

— короткий инкубационный период (2-3 дня)

— заболевание начинается с медленно нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), к которым спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения)

— как правило, отсутствие клинических признаков обезвоживания

Использованные источники: uchenie.net

Дифференциальная диагностика диарей (инфекционные и неинфекционные диареи, дифференциальная диагностика)

Основные патогенетические виды диарей:

а) секреторная диарея – обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже – снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, неинфекционные заболевания: терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, повышенная продукция секретина, серотонина, кальцитонина и др.); осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови, стул облиьный, водянистый

б) гиперэкссудативная диарея – обусловлена выпотеванием плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных воспалительных заболеваниях кишечника (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, неинфекционные заболевания: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника); осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул жидкий, с примесью слизи, крови и гноя

в) гиперосмолярная диарея — наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов, при дисбактериозе, приеме солевых слабительных; осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

г) гипер– и гипокинетическая диарея — возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого в результате повышенной или пониженной моторики кишки (СРК, злоупотребление слабительными, антацидами); осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови, стул жидкий или кашицеобразный, необильный

NB! 3-й и 4-й тип диареи встречаются только у неинфекционных больных.

Признаки, позволяющие заподозрить диарею инфекционного генеза:

— повышение температуры тела

— наличие в испражнениях примесей (лейкоцитов, слизи, крови и др.)

— массовая вспышка заболевания

— диарея сопровождается дегидратацией организма разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока)

Дифференциальный диагноз инфекционной диареи с неинфекционными – см. вопрос 113.

Дифференциальная диагностика основных диарейных инфекционных заболеваний:

а) сальмонеллез – протекает преимущественно в виде гастроэнтеритического варианта диареи, характерны:

— соответствующие данные эпиданамнеза (групповой характер заболевания лиц, одновременно принимавших в пищу чаще всего длительно хранившиеся или недостаточно термически обработанные мясо и мясные изделия)

— короткий инкубационный период болезни (12-24 ч)

— острое начало заболевания с явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, температура тела до 38-40°С) и практически одновременным появлением симптомов гастроэнтерита (боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обильный зловонный водяной стул типа «болотной тины» без тенезмов и ложных позывов; рвота и диарея облегчают состояние больных)

— клинические признаки обезвоживания обычно средневыраженные

— из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений бактериологически выделяются сальмонеллы

б) пищевые токсикоинфекции – протекают преимущественно в виде гастритического или гастроэнтеритического варианта диареи, в эпиданамнезе характерно указание на употребление пищевых продуктов, инфицированных МБ, способными продуцировать энтеротоксины – чаще стафилококком, реже – условно-патогенными МБ)

1) для ПТИ стафилококковой этиологии характерны:

— очень короткий инкубационный период (1-3 ч)

— бурное начало заболевания с резко выраженных явлений общей интоксикации (быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия; но! температура тела обычно нормальная и не соответствует тяжести общего токсикоза) и симптомов острого гастрита (внезапные сильные боли режущего характера в эпигастральной области, тошнота, неукротимая рвота, при пальпации резкая локальная болезненность в эпигастральной области, диареи может и не быть или она слабовыраженная, 1-5 раз в сутки без характерных патологических примесей)

— слабовыраженность клинических признаков обезвоживания

2) для ПТИ, вызванных условными патогенами (цитробактер, клебсиелла, протей, клостридии и др.), характерны:

— короткий инкубационный период

— менее бурное начало заболевания с умеренно выраженных явлений общей интоксикации (недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела, озноб) и симптомов острого гастрита, быстро сменяющегося симптомами острого энтерита (вначале легких дискомфорт в эпигастрии, затем возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, а спустя 0,5-1,5 ч появляются схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, урчание в животе, жидкий стул с обильными зловонными испражнениями)

— иногда — резко выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотензия, мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, олигоанурия и др.)

Т.к. возбудители ПТИ широко распространены в кишечнике людей и во внешней среде, бактериологически диагноз считается верифицированным в случае, если:

а) возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в рвотных массах и испражнениях больного

б) один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и подозреваемом пищевом продукте

в) возбудитель выделяется из кала большинства пострадавших при исследуемой вспышке, причем количество выделенных микроорганизмов роли не играет

г) при наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами

в) холера – протекает в виде энтеритического варианта диареи, характерны:

— в начальный период не типичны явления интоксикации и болевой синдром

— заболевание начинается с появления обильного, водянистого безболезненного стула, быстро теряющего «каловый» характер и приобретающего вид «рисового отвара» без запаха, затем присоединяется рвота, быстро развиваются симптомы дегидратации и нарушения электролитного обмена; характерен большой объем испражнений после каждой дефекации

г) дизентерия – протекает в виде колитического варианта диареи, характерны:

— короткий инкубационный период (2-3 дня)

— заболевание начинается с медленно нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), к которым спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения)

— как правило, отсутствие клинических признаков обезвоживания

Использованные источники: studopedia.ru

Дифференциальная диагностика диарей (инфекционные и неинфекционные диареи, дифференциальная диагностика).

Основные патогенетические виды диарей:

а) секреторная диарея – обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже – снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, неинфекционные заболевания: терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, повышенная продукция секретина, серотонина, кальцитонина и др.); осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови, стул облиьный, водянистый

б) гиперэкссудативная диарея – обусловлена выпотеванием плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных воспалительных заболеваниях кишечника (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, неинфекционные заболевания: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника); осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул жидкий, с примесью слизи, крови и гноя

в) гиперосмолярная диарея — наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов, при дисбактериозе, приеме солевых слабительных; осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

г) гипер– и гипокинетическая диарея — возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого в результате повышенной или пониженной моторики кишки (СРК, злоупотребление слабительными, антацидами); осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови, стул жидкий или кашицеобразный, необильный

NB! 3-й и 4-й тип диареи встречаются только у неинфекционных больных.

Признаки, позволяющие заподозрить диарею инфекционного генеза:

— повышение температуры тела

— наличие в испражнениях примесей (лейкоцитов, слизи, крови и др.)

— массовая вспышка заболевания

— диарея сопровождается дегидратацией организма разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока)

Дифференциальный диагноз инфекционной диареи с неинфекционными – см. вопрос 113.

Дифференциальная диагностика основных диарейных инфекционных заболеваний:

а) сальмонеллез – протекает преимущественно в виде гастроэнтеритического варианта диареи, характерны:

— соответствующие данные эпиданамнеза (групповой характер заболевания лиц, одновременно принимавших в пищу чаще всего длительно хранившиеся или недостаточно термически обработанные мясо и мясные изделия)

— короткий инкубационный период болезни (12-24 ч)

— острое начало заболевания с явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, температура тела до 38-40°С) и практически одновременным появлением симптомов гастроэнтерита (боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обильный зловонный водяной стул типа «болотной тины» без тенезмов и ложных позывов; рвота и диарея облегчают состояние больных)

— клинические признаки обезвоживания обычно средневыраженные

— из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений бактериологически выделяются сальмонеллы

б) пищевые токсикоинфекции – протекают преимущественно в виде гастритического или гастроэнтеритического варианта диареи, в эпиданамнезе характерно указание на употребление пищевых продуктов, инфицированных МБ, способными продуцировать энтеротоксины – чаще стафилококком, реже – условно-патогенными МБ)

1) для ПТИ стафилококковой этиологии характерны:

— очень короткий инкубационный период (1-3 ч)

— бурное начало заболевания с резко выраженных явлений общей интоксикации (быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия; но! температура тела обычно нормальная и не соответствует тяжести общего токсикоза) и симптомов острого гастрита (внезапные сильные боли режущего характера в эпигастральной области, тошнота, неукротимая рвота, при пальпации резкая локальная болезненность в эпигастральной области, диареи может и не быть или она слабовыраженная, 1-5 раз в сутки без характерных патологических примесей)

— слабовыраженность клинических признаков обезвоживания

2) для ПТИ, вызванных условными патогенами (цитробактер, клебсиелла, протей, клостридии и др.), характерны:

— короткий инкубационный период

— менее бурное начало заболевания с умеренно выраженных явлений общей интоксикации (недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела, озноб) и симптомов острого гастрита, быстро сменяющегося симптомами острого энтерита (вначале легких дискомфорт в эпигастрии, затем возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, а спустя 0,5-1,5 ч появляются схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, урчание в животе, жидкий стул с обильными зловонными испражнениями)

— иногда — резко выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотензия, мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, олигоанурия и др.)

Т.к. возбудители ПТИ широко распространены в кишечнике людей и во внешней среде, бактериологически диагноз считается верифицированным в случае, если:

а) возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в рвотных массах и испражнениях больного

б) один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и подозреваемом пищевом продукте

в) возбудитель выделяется из кала большинства пострадавших при исследуемой вспышке, причем количество выделенных микроорганизмов роли не играет

г) при наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами

в) холера – протекает в виде энтеритического варианта диареи, характерны:

— в начальный период не типичны явления интоксикации и болевой синдром

— заболевание начинается с появления обильного, водянистого безболезненного стула, быстро теряющего «каловый» характер и приобретающего вид «рисового отвара» без запаха, затем присоединяется рвота, быстро развиваются симптомы дегидратации и нарушения электролитного обмена; характерен большой объем испражнений после каждой дефекации

г) дизентерия – протекает в виде колитического варианта диареи, характерны:

— короткий инкубационный период (2-3 дня)

— заболевание начинается с медленно нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), к которым спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения)

— как правило, отсутствие клинических признаков обезвоживания

207. Энтеровирусная инфекция: энтеровирусы человека, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение.

Энтеровирусные инфекции – группа антропонозных инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами (семейство пикорнавирусы), характеризующихся умеренной интоксикацией, поражением ЖКТ и нервной системы.

Этиология: энтеровирусы — три подгруппы: 1) полиовирусы – возбудители полиомиелита; 2) вирусы группы Коксаки А и В; 3) вирусы ЕСНО. Энтеровирусные болезни вызывают 2 последние группы.

Эпидемиология: источник – больные и носители, выделяющие вирус с испражнениями и слизью верхних дыхательных путей; механизм передачи – фекально-оральный (алиментарный – чаще через овощи, реже водный, воздушно-капельный)

Патогенез: проникновение вируса в эпителий и лимфоидные образования слизистых кишечника и верхних дыхательных путей —> репликация вируса —> вирусемия с поражением вирусом органов и тканей (особенно энтеровирусы тропны к мышечной ткани —> миозит, миокардит и нервной ткани —> менингит, энцефалит, нейропатии)

— инкубационный период 2-10 сут

— острое начало с повышения температуры до 38-39°С, головной боли, миалгии, иногда тошноты, рвоты

— характерна гиперемия лица и шеи, инъекция склер, гиперемия слизистых миндалин, мягкого неба, небных дужек и стенки глотки, часто шейный лимфаденит

— клинические проявления крайне многообразны, можно выделить ряд форм энтеровирусной инфекции:

а) энтеровирусная лихорадка (трехдневная лихорадка, летний грипп, малая болезнь) – помимо симптомов интоксикации и умеренной кратковременной (1-3 дня) лихорадки проявляется полиаденопатией, преходящей гепатоспленомегалией, болями в животе; могут быть стертые признаки других клинических форм (невыраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных изменений зева, слабые менингеальные симптомы и др.); выздоровление наступает в течение 5-7 сут

б) острый катар верхних дыхательных путей — кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей с развитием синдрома ложного крупа).

в) желудочно-кишечная форма – на фоне общих симптомов интоксикации возникают диспепсические расстройства по типу острого гастроэнтерита

г) энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема) – на фоне интоксикации на 2-3-й день появляется обильная распространенная сыпь, чаще мелкопятнистая, пятнисто-папуллезная, реже скарлатиноподобная или петехиальная, может сочетаться с эпидемической миалгией и серозным менингитом

д) герпангина— характерна умеренная гиперемия слизистой зева, на фоне которой на передних дужках, реже на твердом небе, язычке, миндалинах появляются единичные (до 20), симметричные, мелкие (от просяного зерна до чечевицы) четко отграниченные сероватые папулы, окруженные розоватым приподнятым валиком, заполненные прозрачным содержимым (напоминают герпес); папулы увеличиваются в размерах, быстро вскрываются с образованием поверхностных малочувствительных язвочек, покрытых сероватым налетом, заживающих к 4-6-му дню

е) эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма) —на фоне выраженной интоксикации уже в первые часы заболевания возникают периодические болевые приступы, обусловленные развитием острого миозита; боли чаще локализуются в области грудной клетки, живота, реже – спины и конечностей, могут быть сильными, иногда трудно переносимыми; приступы болей длятся от 1 до 10 мин, многократно повторяясь в течение суток, сопровождаются одышкой, тахикардией, усиленным потоотделением (обычно 2-3 дня)

ж) серозный менингит – наиболее характерное проявление энтеровирусной инфекции, острое начало с лихорадки, интоксикации, иногда катаральных и диспепсических явлений; на 1-3-й день появляются симптомы поражения мозговых оболочек (интенсивная головная боль в области лба, висков или разлитого характера с тошнотой, часто рвотой, адинамия, вялость, сонливость больных, умеренно выраженный менингеальный синдром); менингеальный синдром в пределах недели регрессирует, астения и головные боли могут сохраняться до 10-15 дней; часто имеется диссоциация между наличием менингеального синдрома и изменениями в ликворе (менингеальный синдром есть, а ликвор интактен и наоборот), ликвор прозрачный, в 1-ый день плейоцитоз смешанный или нейтрофильный, со 2-5-го дня лимфоцитарный

Также могут встречаться: энцефаломиокардит, энтеровирусные гепатиты, панкреатиты, увеиты, геморрагический конъюнктивиты, геморрагический цистит и др.

Диагностика энтеровирусной инфекции:

1) клинический диагноз возможен при герпангине, эпидемической миалгии, частично при серозном менингите

2) выделение культуры энтеровирусов из испражнений, смывов из ротоглотки, ликвора

3) серологические реакции: РСК, РН в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-12 дней (для верификации диагноза нарастание титра АТ должно быть не менее, чем в 4 раза)

4) ПЦР для обнаружения фрагментов вируса в биосубстратах

1. Госпитализация по клиническим показаниям (наличие менингеального синдрома и др. симптомов поражения ЦНС, признаков миокардита, интенсивных мышечных болей, требующих купирования)

2. Лечение патогенетическое и симптоматическое: НПВС, анальгетики, дезинтоксикационная терапия (инфузии 5-10% р-ра глюкозы, гемодеза, форсированный диурез), дегидратационная терапия при менингитах и др.

Использованные источники: lektsii.org

Дифференциальная диагностика диарей

Лекция № 2

Тема: Диарея. Сестринская помощь при

Нарушениях паттернов выделения.

В России ежегодно регистрируется более одного миллиона случаев ост­рых кишечных инфекций, постановка диагноза которых занимает от 72 часов до 2-3 недель. Однако, не дожидаясь уточнения диагноза, при выявлении у боль­ного диареи медицинские сестры должны с первых минут проводить про­тивоэпидемические мероприятия в предположительном очаге инфекции и осуществлять уход и наблюдение за состоянием больных. Большую помощь врачам в диагностике заболевания оказывают медсёстры, когда наблюдают за паттернами выделения больных с диареей.

Диарея (жидкий стул) — это однократное или повторное в течение суток опорожнение кишечника с выделением испражнений объёмом более 300 мл. Нарушения функции выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.

Диарейный синдром (в переводе с греческого-истекаю) характеризуется воспалением слизистой оболочки кишечника на всём его протяжении или в каком — либо его отделе и учащённой дефекацией, при которой испражнения имеют разжиженную консистенцию за счёт увеличения удельного содержания жидкости.

Воспалительный процесс приводит к нарушению функции кишечника. Функция его заключается в том, чтобы продолжить или закончить переваривание пищи, всосать в кровь питательные вещества и воду и вывести наружу ненужные для организма остатки пищи. При заболеваниях кишечника нарушается переваривание пищи, всасывание питательных веществ и воды и происходит нарушение выделительной функции. Нарушения функции выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.

Причинами диареи могут быть инфекционные и неинфекционные забо­левания. Различают диарею острую, которая начинается внезапно и продол­жается, не более 2-3 недель и хроническую с длительностью от 4 недель до не­скольких месяцев. Острая диарея чаще всего возникает при инфекционных болезнях.

Дифференциальная диагностика диарей

В клинике кишечных инфекций диарейный синдром является ведущим, поэтому имеет важное значение для диагностики и лечения.

1. По механизму возникновения диареи бывают секреторными, осмоти­ческими, экссудативными.

Секреторная диарея возникает тогда, когда секреция воды и солей в кишечнике преобладает над всасыванием, что характеризуется обильными (не менее 1 л) жидкими водянистыми испраж­нениями (холера). Она быстро приводит к обезвоживанию организма и требует незамедлительного и адекватного восполнения воды и электроли­тов.

Осмотическая диарея возникает при поступлении в кишечник некото­рых активных веществ (например, микробных токсинов, сернокислой магнезии и т.д.), которые вызывают нарушение всасывания из просвета кишечника. Испражнения при осмотической диарее обильные, жидкие, пенистые (из-за нарушения всасывания газов). В них содержится боль­шое количество полупереваренных остатков пищи (ротовирусная инфек­ция, дисбактериоз, приём слабительных, антацидов, некоторых антибиотиков). Такая диарея заметно уменьшается при голодании.

Экссудативнаядиарея возникает вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и сброса воды и электролитов в просвет кишечника (ди­зентерия). Стул при ней жидкий, частый, с примесью крови.

2. Диагностическими критериями диарейного синдрома являются: частота стула, объём стула, характер стула, наличие или отсутствие тенезмов.

Частота стула может зависеть от различных причин, что вызы­вает его колебания от 2-3 до 10-15 раз в сутки. Причём отмеча­ется тесная связь с объёмом каловых масс: более редкий стул сочетается с большим его объёмом, а более частый — с небольшим. Наличие редкой (2-3 раза в сутки) дефекации и жидкого обильного стула характерно для поражения тонкой кишки. Час­тый стул малого объёма свидетельствует о поражении толстого кишечника.

Понятие характера стула включает такие его качества, как консистенция (жидкий, кашицеобразный, мазеобразный, полуо­формленный), наличие или отсутствие патологических примесей (слизи, крови, гноя), непереваренных остатков пищи (жиров-­стеаторея, мышечных волокон-креаторея, растительных воло­кон и глыбок крахмала — амилорея). Помимо этого, стул может быть пенистым (большое количество газа), его запах может быть кислым или зловонным.

По характеру стула можно судить о локализации поражения кишечника (тонкого или толстого.).

3.Для дифференцирования диагнозов диарею различают тонкокишечного и толстокишечного типа.

Тонкокишечный тип диареи возникает у больных с поражением тонкой кишки и органов, связанных с ней функционально — желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Возникновение её не всегда связано с воспалительными процессами слизистой оболочки тонкой кишки (при холере). У больных с этим типом диареи частота стула в сутки редко превышает пять раз (может быть и 1-2 дефекации), но объём каловых масс большой 1-2 литра и более (при холере может быть до 20 литров в сутки). Стул имеет неприятный запах, водянистый, пенистый с комками не переваренной пищи, может быть со слизью зелёного или беловатого цвета. Зелёный цвет испражнения приобретают из-за того, что билирубин в силу быстрой перистальтики кишечника не успевает восстановиться в нижних отделах кишечника и окисляется в биливердин, который и предаёт фекалиям зеленоватую окраску. Характерны жалобы на рвоту, боли при таком типе диареи чаще всего в животе без определенной локализации, иногда локализуются вокруг пупка и могут быть интенсивными, отмечается урчание живота.

Толстокишечный тип диареи или симптом колита сопровождается схваткообразными болями в животе, тенезмами (болезненные сокращения толстой кишки) и ложными позывами к дефекации. Так как толстая кишка выполняет функцию всасывания воды, формированию каловых масс и продвижению их к анальному отверстию, больной после акта дефекации ощущает чувство неполного освобождения кишечника. При частых позывах стул становится меньшим по объему, теряет каловый характер и состоит из гноя, слизи, что носит название «ректальный плевок». Стул частый более 10 раз в сутки, провоцируется приёмом пищи. Патологические примеси (слизь, кровь, гной), раздражают внутренний сфинтер ануса, это приводит к ложным позывам. Общий объём испражнений не более 500 мл в сутки.

Пациента беспокоят боли различной степени выраженности, локализующиеся преимущественно в левой подвздошной области. При пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки и особенно в области сигмовидной кишки, которая нередко определяется в виде плотного болезненного «шнура». Когда кровоизлияние и некроз локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки, то слизь равномерно окрашивается в красный цвет и приобретает вид «малинового желе».

4.Важное диагностическое значение имеет и обнаружение в испражнениях примеси крови, поскольку характер присутствия крови позволяет ориентировочно установить уровень поражения желудочно — кишечного тракта: примесь алой крови, которая не смешана с каловыми массами, свидетельствует о кровотечении из дистального отдела прямой кишки (геммороидальные узлы, трещины заднего прохода и т.д.). Кровь, в виде прожилок свидетельствует о возможной дизентерии (шигеллёз), испражнения цвета мелены (дегтеобразные) свидетельствуют о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка).

При инфекционных заболеваниях встречаются сочетания обоих типов диареи (дизентерия, сальмонеллез). Самой частой причиной диареи являются острые кишечные инфекции, вызванные различными бактериями, вирусами, простейшими и гельминтами.

Использованные источники: poisk-ru.ru

методички по инфекциям / 5 курс, лечебный / V_Диф дигноз диареи

Кафедра инфекционных болезней

Дисциплина: Инфекционные болезни

Курс: 5 Семестр: 9

Количество часов _____

Методическая разработка практического занятия для студентов.

Практическое занятие № 4

Тема: Дифференциальная диагностика синдрома диареи

Цель занятия: Болезни, протекающие с синдромом диареи, по частоте регистрации уступают только ОРЗ. В своей повседневной практической деятельности участковому врачу, врачу скорой помощи зачастую приходится встречаться с пациентами с диарейным синдромом, проводить дифференциальную диагностику, определять дальнейшую тактику в отношении этих пациентов. Знание данной темы позволяет врачу общей практики своевременно заподозрить инфекционное заболевание, провести дифференциальную диагностику, определить тактику в отношении данных пациентов.

Студент, на основании знаний клиники, лабораторной диагностики, лечения заболеваний, протекающих с диарейным синдромом, должен уметь проводить дифференциальную диагностику, проводить неотложные диагностические и противоэпидемические мероприятия.

Продолжительность занятия: 4 академических часа (180 минут).

Место проведения занятия: клинические разборы у постели больных, в приемном покое и в учебной комнате на базе инфекционного отделения ГКБ № 8.

Хронометраж практического занятия

Вводное слово ассистента – 10 минут

Теоретический разбор основных вопросов диф. диагностики заболеваний, протекающих с синдромом диареи – 35 минут

Курация и разбор больных в учебной комнате с изучением теоретического материала (алгоритма дифференциального диагноза) больных – 90минут

Решение ситуационных задач – 30 минут

Заключение с подведением итогов занятия – 15 минут

Под диареей (поносом) понимают частое (более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс в количестве, превышающем 300 грамм при обычной диете.

Это определение требует некоторых дополнений и пояснений. Иногда ежедневный однократный жидкий стул может быть вариантом диареи, в то время как стул 3-4 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивается как понос. Таким образом, важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале, которое при поносе увеличивается до 85 – 95% (при норме 60- 75%).

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДИАРЕИ

Диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, 2 литра из которых приходится на продукты питания, остальная часть представлена эндогенными жидкостями, попадающими в полость кишечника в составе пищеварительных секретов (слюна –1,5 литра, панкреатический сок – 1,5 литра, желудочный сок – 2.5 литра, желчь – 0,5 литра, кишечный сок – 1 литр).

Большая часть этих жидкостей (70-80%) абсорбируется в тонкой кишке. Существенно меньшая их часть (1-2 литра) поступает в толстую кишку, где 90% также всасывается и лишь100-150 мл теряется с калом.

Всасывание воды осуществляется в тонком кишечнике энтероцитами (зрелыми клетками вершин ворсинок), в толстом кишечнике – колоноцитами. Этот процесс зависит от транспорта электролитов. В тонкой кишке преобладает пассивный транспорт ионов натрия, хлора, бикарбонатов и воды, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. В подвздошной и толстой кишке электролиты всасываются посредством энергозависимого механизма, вода же поступает пассивно вслед за ними. Натрий, хлор, бикарбонаты проникают в парацеллюлярные пространства, повышая в них осмотическое и гидростатическое давление, что обеспечивает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови.

Параллельно с процессом абсорбции воды и электролитов из кишечника происходит их секреция в просвет кишки. Она осуществляется незрелыми клетками крипт за счет активации аденилатциклазы и повышения выработки цАМФ (циклического аденозинмонофосфата), который увеличивает проницаемость апикальных мембран этих клеток для электролитов (натрия, калия и хлоридов), поступающих в полость кишечника, что способствует усилению секреции воды в тонкой и толстой кишке.

В конечном итоге всасывание в кишечнике зависит от баланса между двумя противоположными процессами – абсорбцией и секрецией.

Резерв всасывательной способности толстой кишки достаточно велик

(максимально она может абсорбировать до 5-6 литров в сутки).

Диарея может возникнуть, когда:

1) количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывающую способность;

2) жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро;

3) когда нарушаются процессы всасывания и повышается секреция воды и электролитов в просвет кишечника.

Механизмы развития диареи

Выделяют секреторную, гиперосмолярную, гиперкинетическую и гиперэкссудативную диарею.

1) Секреторная диарея в основе имеет повышенную секрецию электролитов и воды в просвет кишечника. Она возникает при воздействии на слизистую бактериальных (холера) или вирусных энтеротоксинов; при опухолях, выделяющих полипептидные гормоны; приеме слабительных группы антрахинонов (лист сенны, кора крушины, касторовое масло), применении химиопрепаратов (например,5-фторурацила), воздействии желчных кислот (резекция подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, вызывающих рост патогенной флоры. Все перечисленные факторы способствуют активации аденилатциклазной системы и повышают секрецию воды в просвет кишечника.

Этот тип диареи характеризуется безболезненным, обильным водянистым стулом с осмолярным давлением кишечного содержимого значительно меньшем, чем осмолярное давление плазмы крови.

2) Гиперосмолярная диарея наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, непереносимости лактозы), синдроме мальабсорбции, когда повышается поступление в кишечник осмотически активных веществ, а также при приеме солевых слабительных ( сульфата магния); антацидов, содержащих ионы магния ; сорбитола.

При этом варианте стул обильный (полифекалия) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

3) Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением моторной активности кишечника (особенно часто у больных с синдромом раздраженной кишки – СРК; тиреотоксикозом и др.). При этой форме диареи стул жидкий или кашицеобразный, необильный; осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

4) Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие выделения в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите – НЯК), туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Стул при этом жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий выше осмотического давления плазмы крови.

Таким образом, каждому заболеванию соответствует тот или иной вид диареи, но часто наблюдается их сочетание.

острая (до 2-3 недель)

хроническая (свыше 3-х недель или при установленных частых эпизодах диареи в анамнезе)

Острая неинфекционная диарея

Основными причинами острой неинфекционной диареи являются алиментарные погрешности в питании, прием некоторых лекарственных препаратов.

Среди них прежде всего следует назвать прием избыточного ( более 5-6 литров) количества жидкости ( например, пива), а также употребление большого количества грубоволокнистой клетчатки ( балластных веществ). Такое же действие оказывает кофе, если его употреблять в больших объемах. Кроме этого, острая неинфекционная диарея может быть клиническим проявлением аллергической реакции, возникающей при употреблении некоторых пищевых продуктов (раки, омары и т.д.).

Из лекарственных препаратов, способных вызвать диарею, лидирующее место занимают антибиотики, бесконтрольное применение которых может привести к развитию антибиотикоассоциированной диареи на фоне псевдомембранозного колита.

Список лекарственных средств, прием которых может вызвать диарею, чрезвычайно многообразен и насчитывает 654 наименования.

Наиболее часто, помимо антибиотиков, приводят к появлению диареи следующие препараты:

антиаритмические препараты (хинидин, прокаинамид)

гипотензивные средства (-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гидролазин)

антидепрессанты (препараты лития, флуокситин)

транквилизаторы (ксанакс, мепробамат)

противосудорожные средства (L-ДОПА )

гипохолестеринемические средства (ловастатин, клофибрат)

гастроэнтерологические препараты (магнийсодержащие антациды, мизопростол, Н2- блокаторы гистамина; цизоприд; хенодезоксихолевая кислота)

другие препараты (теофиллины, диуретики, колхицин, препараты железа, тиреоидные гормоны, пероральные сахароснижающие средства)

Острая инфекционная диарея

Круг этиологических факторов, обусловливающих развитие острой инфекционной диареи, очень широк. Это:

Использованные источники: studfiles.net

206. Дифференциальная диагностика диарей

Основные патогенетические виды диарей:

А) секреторная диарея – обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже – снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, неинфекционные заболевания: терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, повышенная продукция секретина, серотонина, кальцитонина и др.); осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови, стул облиьный, водянистый

Б) гиперэкссудативная диарея – обусловлена выпотеванием плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных воспалительных заболеваниях кишечника (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, неинфекционные заболевания: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника); осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул жидкий, с примесью слизи, крови и гноя

В) гиперосмолярная диарея — наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов, при дисбактериозе, приеме солевых слабительных; осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

Г) гипер– и гипокинетическая диарея — возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого в результате повышенной или пониженной моторики кишки (СРК, злоупотребление слабительными, антацидами); осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови, стул жидкий или кашицеобразный, необильный

NB! 3-й и 4-й тип диареи встречаются только у неинфекционных больных.

Признаки, позволяющие заподозрить диарею инфекционного генеза:

— повышение температуры тела

— наличие в испражнениях примесей (лейкоцитов, слизи, крови и др.)

— массовая вспышка заболевания

— диарея сопровождается дегидратацией организма разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока)

Дифференциальный диагноз инфекционной диареи с неинфекционными – см. вопрос 113.

Дифференциальная диагностика основных диарейных инфекционных заболеваний:

А) сальмонеллез – протекает преимущественно В виде гастроэнтеритического варианта диареи, характерны:

— соответствующие данные эпиданамнеза (групповой характер заболевания лиц, одновременно принимавших в пищу чаще всего длительно хранившиеся или недостаточно термически обработанные мясо и мясные изделия)

— короткий инкубационный период болезни (12-24 ч)

— острое начало заболевания с явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, температура тела до 38-40°С) и практически одновременным появлением симптомов гастроэнтерита (боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обильный зловонный водяной стул типа «болотной тины» без тенезмов и ложных позывов; рвота и диарея облегчают состояние больных)

— клинические признаки обезвоживания обычно средневыраженные

— из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений бактериологически выделяются сальмонеллы

Б) пищевые токсикоинфекции – протекают преимущественно В виде гастритического или гастроэнтеритического варианта диареи, в эпиданамнезе характерно указание на употребление пищевых продуктов, инфицированных МБ, способными продуцировать энтеротоксины – чаще стафилококком, реже – условно-патогенными МБ)

1) для ПТИ стафилококковой этиологии характерны:

— очень короткий инкубационный период (1-3 ч)

— бурное начало заболевания с резко выраженных явлений общей интоксикации (быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия; но! температура тела обычно нормальная и не соответствует тяжести общего токсикоза) и симптомов острого гастрита (внезапные сильные боли режущего характера в эпигастральной области, тошнота, неукротимая рвота, при пальпации резкая локальная болезненность в эпигастральной области, диареи может и не быть или она слабовыраженная, 1-5 раз в сутки без характерных патологических примесей)

— слабовыраженность клинических признаков обезвоживания

2) для ПТИ, вызванных условными патогенами (цитробактер, клебсиелла, протей, клостридии и др.), характерны:

— короткий инкубационный период

— менее бурное начало заболевания с умеренно выраженных явлений общей интоксикации (недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела, озноб) и симптомов острого гастрита, быстро сменяющегося симптомами острого энтерита (вначале легких дискомфорт в эпигастрии, затем возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, а спустя 0,5-1,5 ч появляются схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, урчание в животе, жидкий стул с обильными зловонными испражнениями)

— иногда — резко выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотензия, мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, олигоанурия и др.)

Т. к. возбудители ПТИ широко распространены в кишечнике людей и во внешней среде, Бактериологически диагноз считается верифицированным в случае, если:

а) возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в рвотных массах и испражнениях больного

б) один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и подозреваемом пищевом продукте

в) возбудитель выделяется из кала большинства пострадавших при исследуемой вспышке, причем количество выделенных микроорганизмов роли не играет

г) при наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами

В) холера – протекает В виде энтеритического варианта диареи, характерны:

— в начальный период не типичны явления интоксикации и болевой синдром

— заболевание начинается с появления обильного, водянистого безболезненного стула, быстро теряющего «каловый» характер и приобретающего вид «рисового отвара» без запаха, затем присоединяется рвота, быстро развиваются симптомы дегидратации и нарушения электролитного обмена; характерен большой объем испражнений после каждой дефекации

Г) дизентерия – протекает В виде колитического варианта диареи, характерны:

— короткий инкубационный период (2-3 дня)

— заболевание начинается с медленно нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), к которым спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения)

— как правило, отсутствие клинических признаков обезвоживания

Использованные источники: uchenie.net

Похожие посты