Дифференциальная диагностика диареей таблица

206. Дифференциальная диагностика диарей

Основные патогенетические виды диарей:

А) секреторная диарея – обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже – снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, неинфекционные заболевания: терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, повышенная продукция секретина, серотонина, кальцитонина и др.); осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови, стул облиьный, водянистый

Б) гиперэкссудативная диарея – обусловлена выпотеванием плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных воспалительных заболеваниях кишечника (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, неинфекционные заболевания: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника); осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул жидкий, с примесью слизи, крови и гноя

В) гиперосмолярная диарея — наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов, при дисбактериозе, приеме солевых слабительных; осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

Г) гипер– и гипокинетическая диарея — возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого в результате повышенной или пониженной моторики кишки (СРК, злоупотребление слабительными, антацидами); осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови, стул жидкий или кашицеобразный, необильный

NB! 3-й и 4-й тип диареи встречаются только у неинфекционных больных.

Признаки, позволяющие заподозрить диарею инфекционного генеза:

— повышение температуры тела

— наличие в испражнениях примесей (лейкоцитов, слизи, крови и др.)

— массовая вспышка заболевания

— диарея сопровождается дегидратацией организма разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока)

Дифференциальный диагноз инфекционной диареи с неинфекционными – см. вопрос 113.

Дифференциальная диагностика основных диарейных инфекционных заболеваний:

А) сальмонеллез – протекает преимущественно В виде гастроэнтеритического варианта диареи, характерны:

— соответствующие данные эпиданамнеза (групповой характер заболевания лиц, одновременно принимавших в пищу чаще всего длительно хранившиеся или недостаточно термически обработанные мясо и мясные изделия)

— короткий инкубационный период болезни (12-24 ч)

— острое начало заболевания с явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, температура тела до 38-40°С) и практически одновременным появлением симптомов гастроэнтерита (боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обильный зловонный водяной стул типа «болотной тины» без тенезмов и ложных позывов; рвота и диарея облегчают состояние больных)

— клинические признаки обезвоживания обычно средневыраженные

— из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений бактериологически выделяются сальмонеллы

Б) пищевые токсикоинфекции – протекают преимущественно В виде гастритического или гастроэнтеритического варианта диареи, в эпиданамнезе характерно указание на употребление пищевых продуктов, инфицированных МБ, способными продуцировать энтеротоксины – чаще стафилококком, реже – условно-патогенными МБ)

1) для ПТИ стафилококковой этиологии характерны:

— очень короткий инкубационный период (1-3 ч)

— бурное начало заболевания с резко выраженных явлений общей интоксикации (быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия; но! температура тела обычно нормальная и не соответствует тяжести общего токсикоза) и симптомов острого гастрита (внезапные сильные боли режущего характера в эпигастральной области, тошнота, неукротимая рвота, при пальпации резкая локальная болезненность в эпигастральной области, диареи может и не быть или она слабовыраженная, 1-5 раз в сутки без характерных патологических примесей)

— слабовыраженность клинических признаков обезвоживания

2) для ПТИ, вызванных условными патогенами (цитробактер, клебсиелла, протей, клостридии и др.), характерны:

— короткий инкубационный период

— менее бурное начало заболевания с умеренно выраженных явлений общей интоксикации (недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела, озноб) и симптомов острого гастрита, быстро сменяющегося симптомами острого энтерита (вначале легких дискомфорт в эпигастрии, затем возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, а спустя 0,5-1,5 ч появляются схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, урчание в животе, жидкий стул с обильными зловонными испражнениями)

— иногда — резко выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотензия, мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, олигоанурия и др.)

Т. к. возбудители ПТИ широко распространены в кишечнике людей и во внешней среде, Бактериологически диагноз считается верифицированным в случае, если:

а) возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в рвотных массах и испражнениях больного

б) один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и подозреваемом пищевом продукте

в) возбудитель выделяется из кала большинства пострадавших при исследуемой вспышке, причем количество выделенных микроорганизмов роли не играет

г) при наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами

В) холера – протекает В виде энтеритического варианта диареи, характерны:

— в начальный период не типичны явления интоксикации и болевой синдром

— заболевание начинается с появления обильного, водянистого безболезненного стула, быстро теряющего «каловый» характер и приобретающего вид «рисового отвара» без запаха, затем присоединяется рвота, быстро развиваются симптомы дегидратации и нарушения электролитного обмена; характерен большой объем испражнений после каждой дефекации

Г) дизентерия – протекает В виде колитического варианта диареи, характерны:

— короткий инкубационный период (2-3 дня)

— заболевание начинается с медленно нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), к которым спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения)

— как правило, отсутствие клинических признаков обезвоживания

Использованные источники: uchenie.net

Терапевт

Записаться — т. (495)-933-66-55

Неврология

Эндокринология

Ревматология

Первая помощь

Интересные материалы→

Факт дня→

Гематология

Болезни почек

Распространенные травмы

Медицинские идиотизмы→

Диагностика

Инфекции

Сердечно-сосудистая система

Желудочно-кишечные болезни

Болезни дыхательной системы

Дерматология

Для врачей→

Хроническая диарея

Хроническая диарея — коротко

Хроническая диарея — потеря консистенции стула в течение четырёх недель и более. Хроническая диарея является одной из частых жалоб и нередко представляет диагностические трудности. Стул при диарее может носить водянистый, жирный (при мальабсорбции) или воспалительный характер. Водянистая диарея подразделяется на осмотическую, секреторную и функциональную. Водянистая диарея встречается характерна для синдрома раздражённой кишки — самой частой причине функциональной диареи. Другим примером водянистой диареи может служить диарея при микроскопическом колите, которым обычно страдают пожилые пациенты. Диарея, вызванная слабительными обычно носит осмотический характер. Диарею при мальабсорбции сопровождается повышенным газообразованием, стеатореей и потерей веса — классическим примером является инфекционная диарея при лямблиозе. Целиакия (глютеновая энтеропатия) также относится к мальабсорбционной диарее, обычно у больных отмечают потерю веса и железодефицитную анемию. Воспалительная диарея при язвенном колите и болезни Крона приводит к поялению крови и гноя в стуле, также отмечается повышение уровня фекального калпротектина. Инвазивная бактериальная и паразитарная инфекции также вызывают воспалительную диарею. Колит, возникающий после применения антибиотиков, вызывается бактерией Clostridium difficile, распространённость и вирулентность клостридиальных колитов растёт. Не всегда возможно чётко охарактеризовать диаррею, как строго водянистую, мальабсорбционную или воспалительную — диарея может носить и смешанный характер, однако с практической точки зрения, до начала диагностики и лечения целесообразно попытаться отнести диарею к одной из перечисленных категорий, чтобы сузить список потенциальных диагнозов и избежать ненужных тестов. Эмпирическая терапия оправдана в тех случаях, когда один из диагнозов представляется наиболее вероятным, и пациент находится под наблюдением.

Хроническая диарея — потеря консистенции стула в течение четырёх недель и более. 1 Хроническая диарея встречается достаточно часто (ею страдает 3-5% населения), при этом она часто представляет диагностические сложности для врача, т.к. в список дифференциальных диагнозов при хронической диарее включает несколько сот нозологий. 1 В данной статье рассматривается диагностический подход в этой проблеме.

Рекомендации для практики

Хроническая диарея должна быть категоризирована на водянистую (секреторная или осмотическая или функциональная), жиросодержащую или воспалительную перед началом диагностического поиска.

Осмотическая разница кала помогает в различении секреторной и осмотической диареи.

У большинства пациентов с синдромом раздражённой кишки, соотвествующим критериям Рим III, при наличии ответа на лечение, колоноскопия не нужна.

Фекальный калпротектин, маркёр активности нейтрофилов, помогает отличить воспалительные заболевания кишечника от синдрома раздражённой кишки, и также используется для мониторирования активности воспалительных заболеваний кишечника.

Тестирование на целиакию показано всем пациентам с синдромом раздражённой кишки, сахарным диабетом 1-го типа, заболеваниями щитовидной железы, железо-дефицитной анемией, потерей веса, бесплодием, повышением уровня трансаминаз и хронической слабостью.

Классификация хронической диареи

Хроническую диарею классифицируют по трём базовым категориям: водянистая, жиросодержащая (при мальабсорбции) и воспалительная (в примесью крови и гноя). Естественно, не всегда удаётся точно отнести данную конкретную диарею к той или иной категории. Дифференциальной диагноз хронической диареи описан в таблице 1. 1,2

Табл. 1. Дифференциальный диагноз хронической диареи

Секреторная (часто ночью, не зависит от приема пищи, осмотическая разница в кале 125 мОсм/кг*)

Мальабсорбция карбогидратов (напр., лактоза, фруктоза)

Осмотические слабительные и антациды (напр., препараты магния, фосфаты, сульфаты)

Сахаросодержащие спирты (напр., маннитол, соритол, ксилитол)

Функциональная (отличается от секреторной по наличию гиперперистальтики, меньшему объёму стула, отсутствием ночных дефекаций и улучшением при голодании)

Синдром раздражённой кишки

Жиросодержащая (часто, но не всегда — вздутие живота, стеаторрея)

Использованные источники: drloginov.ru

Дифференциальная диагностика диарей

Лекция № 2

Тема: Диарея. Сестринская помощь при

Нарушениях паттернов выделения.

В России ежегодно регистрируется более одного миллиона случаев ост­рых кишечных инфекций, постановка диагноза которых занимает от 72 часов до 2-3 недель. Однако, не дожидаясь уточнения диагноза, при выявлении у боль­ного диареи медицинские сестры должны с первых минут проводить про­тивоэпидемические мероприятия в предположительном очаге инфекции и осуществлять уход и наблюдение за состоянием больных. Большую помощь врачам в диагностике заболевания оказывают медсёстры, когда наблюдают за паттернами выделения больных с диареей.

Диарея (жидкий стул) — это однократное или повторное в течение суток опорожнение кишечника с выделением испражнений объёмом более 300 мл. Нарушения функции выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.

Диарейный синдром (в переводе с греческого-истекаю) характеризуется воспалением слизистой оболочки кишечника на всём его протяжении или в каком — либо его отделе и учащённой дефекацией, при которой испражнения имеют разжиженную консистенцию за счёт увеличения удельного содержания жидкости.

Воспалительный процесс приводит к нарушению функции кишечника. Функция его заключается в том, чтобы продолжить или закончить переваривание пищи, всосать в кровь питательные вещества и воду и вывести наружу ненужные для организма остатки пищи. При заболеваниях кишечника нарушается переваривание пищи, всасывание питательных веществ и воды и происходит нарушение выделительной функции. Нарушения функции выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.

Причинами диареи могут быть инфекционные и неинфекционные забо­левания. Различают диарею острую, которая начинается внезапно и продол­жается, не более 2-3 недель и хроническую с длительностью от 4 недель до не­скольких месяцев. Острая диарея чаще всего возникает при инфекционных болезнях.

Дифференциальная диагностика диарей

В клинике кишечных инфекций диарейный синдром является ведущим, поэтому имеет важное значение для диагностики и лечения.

1. По механизму возникновения диареи бывают секреторными, осмоти­ческими, экссудативными.

Секреторная диарея возникает тогда, когда секреция воды и солей в кишечнике преобладает над всасыванием, что характеризуется обильными (не менее 1 л) жидкими водянистыми испраж­нениями (холера). Она быстро приводит к обезвоживанию организма и требует незамедлительного и адекватного восполнения воды и электроли­тов.

Осмотическая диарея возникает при поступлении в кишечник некото­рых активных веществ (например, микробных токсинов, сернокислой магнезии и т.д.), которые вызывают нарушение всасывания из просвета кишечника. Испражнения при осмотической диарее обильные, жидкие, пенистые (из-за нарушения всасывания газов). В них содержится боль­шое количество полупереваренных остатков пищи (ротовирусная инфек­ция, дисбактериоз, приём слабительных, антацидов, некоторых антибиотиков). Такая диарея заметно уменьшается при голодании.

Экссудативнаядиарея возникает вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и сброса воды и электролитов в просвет кишечника (ди­зентерия). Стул при ней жидкий, частый, с примесью крови.

2. Диагностическими критериями диарейного синдрома являются: частота стула, объём стула, характер стула, наличие или отсутствие тенезмов.

Частота стула может зависеть от различных причин, что вызы­вает его колебания от 2-3 до 10-15 раз в сутки. Причём отмеча­ется тесная связь с объёмом каловых масс: более редкий стул сочетается с большим его объёмом, а более частый — с небольшим. Наличие редкой (2-3 раза в сутки) дефекации и жидкого обильного стула характерно для поражения тонкой кишки. Час­тый стул малого объёма свидетельствует о поражении толстого кишечника.

Понятие характера стула включает такие его качества, как консистенция (жидкий, кашицеобразный, мазеобразный, полуо­формленный), наличие или отсутствие патологических примесей (слизи, крови, гноя), непереваренных остатков пищи (жиров-­стеаторея, мышечных волокон-креаторея, растительных воло­кон и глыбок крахмала — амилорея). Помимо этого, стул может быть пенистым (большое количество газа), его запах может быть кислым или зловонным.

По характеру стула можно судить о локализации поражения кишечника (тонкого или толстого.).

3.Для дифференцирования диагнозов диарею различают тонкокишечного и толстокишечного типа.

Тонкокишечный тип диареи возникает у больных с поражением тонкой кишки и органов, связанных с ней функционально — желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Возникновение её не всегда связано с воспалительными процессами слизистой оболочки тонкой кишки (при холере). У больных с этим типом диареи частота стула в сутки редко превышает пять раз (может быть и 1-2 дефекации), но объём каловых масс большой 1-2 литра и более (при холере может быть до 20 литров в сутки). Стул имеет неприятный запах, водянистый, пенистый с комками не переваренной пищи, может быть со слизью зелёного или беловатого цвета. Зелёный цвет испражнения приобретают из-за того, что билирубин в силу быстрой перистальтики кишечника не успевает восстановиться в нижних отделах кишечника и окисляется в биливердин, который и предаёт фекалиям зеленоватую окраску. Характерны жалобы на рвоту, боли при таком типе диареи чаще всего в животе без определенной локализации, иногда локализуются вокруг пупка и могут быть интенсивными, отмечается урчание живота.

Толстокишечный тип диареи или симптом колита сопровождается схваткообразными болями в животе, тенезмами (болезненные сокращения толстой кишки) и ложными позывами к дефекации. Так как толстая кишка выполняет функцию всасывания воды, формированию каловых масс и продвижению их к анальному отверстию, больной после акта дефекации ощущает чувство неполного освобождения кишечника. При частых позывах стул становится меньшим по объему, теряет каловый характер и состоит из гноя, слизи, что носит название «ректальный плевок». Стул частый более 10 раз в сутки, провоцируется приёмом пищи. Патологические примеси (слизь, кровь, гной), раздражают внутренний сфинтер ануса, это приводит к ложным позывам. Общий объём испражнений не более 500 мл в сутки.

Пациента беспокоят боли различной степени выраженности, локализующиеся преимущественно в левой подвздошной области. При пальпации определяется болезненность по ходу толстой кишки и особенно в области сигмовидной кишки, которая нередко определяется в виде плотного болезненного «шнура». Когда кровоизлияние и некроз локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки, то слизь равномерно окрашивается в красный цвет и приобретает вид «малинового желе».

4.Важное диагностическое значение имеет и обнаружение в испражнениях примеси крови, поскольку характер присутствия крови позволяет ориентировочно установить уровень поражения желудочно — кишечного тракта: примесь алой крови, которая не смешана с каловыми массами, свидетельствует о кровотечении из дистального отдела прямой кишки (геммороидальные узлы, трещины заднего прохода и т.д.). Кровь, в виде прожилок свидетельствует о возможной дизентерии (шигеллёз), испражнения цвета мелены (дегтеобразные) свидетельствуют о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка).

При инфекционных заболеваниях встречаются сочетания обоих типов диареи (дизентерия, сальмонеллез). Самой частой причиной диареи являются острые кишечные инфекции, вызванные различными бактериями, вирусами, простейшими и гельминтами.

Использованные источники: poisk-ru.ru

Дифференциальная диагностика и лечение диареи

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Д иарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. У здоровых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь. Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут и находится в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ.

Этиология и патогенез
Любая диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведет к неоформленному или жидкому стулу.
Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100–200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. В табл. 1 показаны основные этиологические факторы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе.
В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

Секреторная диарея
Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества Секреторная форма характеризуется безболезненной обильной водной диареей (обычно более 1 л).

Осмолярная диарея
Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи.
При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.

Экссудативная диарея
Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.

Гипер- и гипокинетическая диарея
Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Повышение скорости транзита в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины, серотонин, желчные кислоты. Этот тип диареи свойствен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г.
Снижение скорости транзита наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки. Она сочетается с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки.

Клинические особенности диареи
Острая диарея
Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является причиной смерти около 2 млн человек. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита.
Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики. Мы обследовали 30 пациентов с упорной антибиотикоассоциированной диареей. Микрофлору изучали в фекалиях и биоптатах тонкой кишки, используя метод газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией. Оказалось, что подобная диарея не связана с определенным инфекционным агентом (как считалось, с Cl.difficile) и характеризуется неспецифическим существенным качественным и количественным изменением микрофлоры кишечника в основном в сторону увеличения у разных больных от 7 до 30 из 50 контролируемых микроорганизмов. Общая колонизация слизистой оболочки тонкой кишки увеличивается в 2–5 раз по сравнению с нормой.
Крайне тяжелым вариантом такой диареи является псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile. Он характеризуется внезапным сильным водянистым поносом с высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале.

Хроническая диарея
Диарея считается хронической, если продолжается свыше трех недель. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение причин ее должно начинаться с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки, стул объемный, с остатками пищи. При болезнях толстой кишки, стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Копрологическое исследование дает возможность выявлять жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, и кристаллы желчных кислот, указывающие на возможность хологенной диареи. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб.
Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. Оно может быть связано с нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, быстрым пассажем ее по тонкой кишке, холецистэктомией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобную диарею мы называем хологенной. Хологенная диарея (или холерея по аналогии со стеатореей и др.) характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.

Осложнения диареи
При массивной диарее может быстро развиться дегидратация в результате больших потерь электролитов (Na+, K+, Mg2+, и Cl) и воды. Особенно быстро она может развиваться у детей и пожилых, а также истощенных пациентов. Вследствие потерь бикарбонатов развивается метаболический ацидоз. При длительной диарее появляются судороги в результате потерь кальция, магния и калия. Изолированная гипокалемия может появиться также при диарее, сопровождающейся большим количеством слизи.

Диагноз
При обследовании больного важно установить связь диареи с паразитами, инфекцией и неспецифическим воспалением кишечника. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. Поскольку большинство острых диарейных болезней самоограничено или вирусной этиологии, то бактериологические исследования можно назначать лишь больным, у которых симптомы продолжаются более 24 ч после начала диареи, и обязательно тем, у кого появляются признаки обезвоживания, лихорадка или кровь и гной в кале.
Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах дают основания предполагать возможность иерсиниоза или псевдотуберкулеза, который подтверждается посевами на Y. enterocolitica и Y. псевдотуберкулеза с обогащением.
Продолжение кровавой диареи на фоне антибактериальной терапии должно вызывать подозрение о воспалительном заболевании кишечника, особенно если исключены шигеллезная, сальмонеллезная и кампилобактериальная инфекции.
При постоянной или рецидивирующей диарее и отсутствии явных признаков лихорадки и тенезмов, микроскопическое исследование фекалий на лейкоциты может подтвердить диагноз воспалительного заболевания кишечника. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 73 и 84% соответственно. В случае диареи, резистентной к лечению, диагностическое значение имеет проба с голоданием. При синдроме нарушенного всасывания через 2–3 дня обычно наступает улучшение, если же диарея продолжается, то наиболее вероятна випома – гормонально-активная опухоль, продуцирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), вызывающий гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке. Опухоль обычно находится в поджелудочной железе. Болезнь получила название панкреатической холеры Вернера–Мориссона по имени авторов, впервые описавших ее.
Пациенты с длительностью диареи более недели должны быть проверены на лямблии, других паразитов, а также криптоспоридии. При отсутствии эффекта от лечения выявленного паразитарного заболевания следует исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию, другие иммунодефициты, а больных с криптоспоридиазом, циклоспоридиазом или изоспориазом необходимо проверить на ВИЧ-инфекцию.
На схемах 1 и 2 показаны алгоритмы дифференциальной диагностики острой и хронической диареи.

Использованные источники: old.consilium-medicum.com

Related Post